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作者：周增華??蔣宗濱 ??何睿林 ??閏芳然

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科

摘要

體外沖擊波 (ESW) 是新近應(yīng)用于治療慢性軟組織疼痛的一種安全有效的非侵入性手段。本文對 ESW 的作用機理及其對疼痛科常見慢性軟組織疼痛性疾病的治療進展和應(yīng)用前景進行綜述。

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體外沖擊波在疼痛科疾病中的應(yīng)用

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腰椎間盤突出癥

王如龍應(yīng)用體外沖擊波與傳統(tǒng)治療方法對門診腰椎間盤突出癥患者80例進行對比研究， ESW 焦距為13.5mm，發(fā)射電壓6KV、焦點壓力6.5MPa、沖擊能量0.03mJ／mm2，沖擊次數(shù)1200次，頻率60次／min。對比發(fā)現(xiàn)ESW 較傳統(tǒng)治療方法具有見效快，療程短，治療費用低的優(yōu)點，且具有較高的安全性。

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梨狀肌綜合征

宮小文采用放散式?jīng)_擊波治療儀對梨狀肌綜合征患者50例進行觀察治療，治療壓力2.0～3.5bar，頻率10~15Hz不等，手柄壓力中度到重度，進行1000~2000次沖擊，治療周期7d，一般需2～4次治療，最多不超過8次。治療后發(fā)現(xiàn)經(jīng)ESW 治療有效率達到92%(46／50例)，1個月后有效率達96% (48／50例)，且未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

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膝骨性關(guān)節(jié)炎

于鐵成等使用體外液波碎石機對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者84例進行單盲平行模擬對照臨床研究，對比觀察發(fā)現(xiàn)ESW 治療組。治療后1、2、3個月時與治療前VAS評分的差值分別為一(2.8±1.2)，一(3.1±1.4)，一(2.9±1.3)，明顯優(yōu)于對照組一(1.1± 0.7)，一(0.8±0.4)，一(0.8± 0.3)。同樣，ESW 組的Lequesne指數(shù)(Lequesne index)與對照組相比明顯下降，KSKS評分要明顯高于對照組。Lequesne指數(shù)和KSKS評分均是關(guān)節(jié)功能評分，前者用以評估膝關(guān)節(jié)炎對日常活動的影響，包括疼痛、最遠步行距離與日?；顒幽芰?。KSKS評分(knee society knee score) 包括膝關(guān)節(jié)評分100分(疼痛，活動度，穩(wěn)定性，減分包括屈曲攣縮、伸展滯缺、對線)和功能評分100分(行走、上下樓、輔助工具)。王明波等利用沖擊波體外培養(yǎng)兔膝關(guān)節(jié)軟骨細胞，研究表明低量ESW 能夠顯著促進軟骨細胞增殖，并促進軟骨細胞促增殖因子bFGF (basylous fibroblast growth factor)、CTGF(connective tissue growth factor)表達，進而這些生長因子可發(fā)揮軟骨保護功能。

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脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎

吳崤等對脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎患者60例分沖擊波組和超聲波組進行觀察治療， 沖擊波組采用瑞士EMS公司生產(chǎn)的放散式?jīng)_擊波治療儀進行治療，能量密度0.1～0.12 mJ／mm2，頻率為10Hz，治療持續(xù)12周，每次治療間隔2d。分別在治療前、治療中期、治療結(jié)束后與超聲波組對比，結(jié)果顯示沖擊波治療有效率達到90% (27／30例)，治療效果優(yōu)于超聲波。

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足跟痛

目前臨床上常用的治療方式多以保守治療為主，但部分患者療效欠佳。Cosentino等對骨刺相關(guān)的足跟痛患者60例進行沖擊波治療研究，治療組采用X射線定位骨刺點后予ESW 治療，設(shè)置能量密度為0.03～0.4 mJ／mm2，沖擊次數(shù)為1200次，頻率為120次／min，共治療6個療程，每療程間隔7～10d，結(jié)果顯示治療組治療后即刻并無明顯改善，但1個月后30% (9／30例)患者原發(fā)病灶縮小1mm以上，治療后1～3個月的VAS評分亦有顯著降低，ESW 作為一種無創(chuàng)性、無痛性的治療手段對治療足跟痛效果值得肯定。Rompe等前瞻性雙盲隨機對照研究ESW 治療慢性跖筋膜炎患者112例，完成隨訪患者97例。治療組的沖擊次數(shù)為1000次；對照組沖擊次數(shù)為10次，其余治療參數(shù)相同，6個月后治療組49例患者中有25例患者行走時無疼痛，對照組48例患者均未達到此效果。李興鐵等觀察足跟痛的老年患者38例，行ESW 治療后結(jié)果顯示：1、3、6個月的有效率分別為62% (14／23例)、73% (20／27例)、86% (27／32例)，顯效率分別為32% (4／12例)、46% (8／17例)、57% (12／21例)，提示ESW 對老年患者有效性好，安全性高，治療時間短。Notarnicola等比較采用ESW與ESW 聯(lián)合膳食對跟腱炎的療效，其中EWS的治療能量密度為0.05～0.07mJ／mm2，1600次／每次治療，共治療3次為一個療程，每次間隔3～4d。聯(lián)合膳食組在EWS治療同時在飲食中加入精氨酸(arginine)，膠原蛋白(collagen protein)， 甲基磺?；淄?methyl sulfonyl methane)，維生素C (vitamin C)和菠蘿蛋白酶(bromelain)，連用60d。結(jié)果顯示治療后2個月時兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)；6個月時，聯(lián)合膳食組VAS評分較ESW 組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

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體外沖擊波治療的不良反應(yīng)

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ESW 不良反應(yīng)的產(chǎn)生多與其能量大小有關(guān)，ESW 依據(jù)能量的高低可分為低、中、高三級，低于0.08mJ/mm2為低能量；能量在0.28mJ/mm2左右為中等能量；高于0.6mJ/mm2為高能量。通常不良反應(yīng)在低、中級能量治療中鮮有發(fā)生，多出現(xiàn)在高能量ESW 治療中，故高能量ESW 多用于治療泌尿系結(jié)石。常見不良反應(yīng)如下。

疼痛????

疼痛是ESW 治療最常見的不良反應(yīng)之一，當使用高能量治療時易出現(xiàn)深部骨痛，使用中、低能量治療時大多數(shù)患者無明顯疼痛感。當患者出現(xiàn)疼痛與不適感時可使用局部麻醉、鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)阻滯等方法來緩解。

局部軟組織損傷????

葉曉緒等指出ESW可造成治療部位的皮膚變紅或出現(xiàn)瘀斑，肌肉組織的水腫等，通常幾日后可消失。Zhu等及Zhong等還認為嚴重者可使I型肌纖維出現(xiàn)不可逆的退行性改變，還可導(dǎo)致局部軟組織的小血管及毛細血管損傷，故患者如有任何類型的出、凝血障礙疾病如血友病都應(yīng)禁止操作。

神經(jīng)、血管損傷 ???

Rompe等用ESW 在動物實驗中發(fā)現(xiàn)高能量沖擊波會導(dǎo)致出血及神經(jīng)損傷，因此避免在血管和神經(jīng)走行的部位進行沖擊波治療。

其他????

肺組織是人體中對沖擊波高度敏感的部位，所以應(yīng)避免在胸部靠近肺臟的部位使用沖擊波治療。Yeaman等在動物試驗中發(fā)現(xiàn)ESW 作用于未成年小鼠的脛骨骨骺，可在生長板上造成缺損，從而影響長骨生長。因此，兒童在接受治療時應(yīng)注意保護骨骺，以免影響骨髂發(fā)育。

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體外沖擊波在治療軟組織疾病領(lǐng)域的展望

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傳統(tǒng)觀念認為物理治療設(shè)備以保健為主，治療效果遠低于服藥、注射、手術(shù)等方法，ESW 作為物理治療技術(shù)之一，其治療作用已超出了人們對于物理治療的期望。此法在一些慢性軟組織疼痛性疾病的治療方面，具有較傳統(tǒng)外科治療更安全、有效、無創(chuàng)、無副作用等諸多優(yōu)勢。如上所述，目前已有大量的臨床研究證明ESW 對肩周炎、跟痛癥、網(wǎng)球肘等有顯著治療作用，且均未出現(xiàn)嚴重的全身并發(fā)癥。美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA) 已將ESW 作為治療跟痛癥的常規(guī)方法。沖擊波是一種具有保守療法的安全無創(chuàng)性和手術(shù)療法的特效性的新型運動系統(tǒng)疾病治療方法，必將以其獨特的治療方式在慢性疼痛性疾病的治療領(lǐng)域中占有一席之地。目前ESW 治療仍存在一些問題尚待研究，如最佳治療方案、治療機理等，但這些均將隨著對ESW 研究的不斷進展逐步解決。ESW 廣泛應(yīng)用于臨床治療，必將對慢性軟組織疼痛性疾病的治療產(chǎn)生深遠的影響，進而發(fā)揮其更大的經(jīng)濟效益與社會效益。

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