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原創(chuàng)：?李劍峰 劉福云?

摘要

目的

比較兩種沖擊波方法治療慢性跖筋膜炎的不同療效。

方法

選取112例慢性跖筋膜炎患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為足底組和復(fù)合組，足底組對(duì)足底區(qū)進(jìn)行沖擊波治療，復(fù)合組在足底區(qū)治療的基礎(chǔ)上對(duì)同側(cè)小腿三頭肌進(jìn)行沖擊波治療。分別于治療前，治療終結(jié)時(shí)，治療后 1、4、12周對(duì)兩組進(jìn)行視覺模擬評(píng)分（VAS）及足底部壓痛閾值（PPT）比較分析。

結(jié)果

兩組在治療終結(jié)時(shí)，治療后1、4、12周VAS評(píng)分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤以復(fù)合組顯著（P<0.05）。復(fù)合組在治療后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分與足底組比較更低，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在治療終結(jié)時(shí)、治療后1周PPT與治療前無明顯變化（P>0.05），在治療后4、12周PPT明顯改善，與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤以復(fù)合組顯著（P<0.05）。復(fù)合組在治療后4、12周與足底組比較改善更 為明顯，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論

足底筋膜與小腿三頭肌同時(shí)沖擊波治療效果優(yōu)于單純足底筋膜治療。

關(guān)鍵詞

沖擊波，跖筋膜炎，疼痛

慢性跖筋膜炎是中老年人的常見病。臨床表現(xiàn)為足底部疼痛，不敢行走。查體跟骨前內(nèi)側(cè)壓痛明顯，拒按。慢性跖筋膜炎的治療方法很多，包括針灸、按摩、康復(fù)訓(xùn)練、封閉、針刀、沖擊波、超聲波等，但部分患者效果欠佳或者容易復(fù)發(fā)。其中，沖擊波治療的文獻(xiàn)報(bào)道均為足底的治療，而小腿三頭肌的治療很少被重視。本科采用足底筋膜與小腿三頭肌聯(lián)合的方案進(jìn)行沖擊波治療，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1? ?一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀及體征符合典型的跖筋膜炎；②患側(cè)足跟部疼痛區(qū)壓痛閾值明顯低于健側(cè)；③跖趾關(guān)節(jié)背伸加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；④就診前1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療；⑤年齡45~65歲；⑥病程4~8個(gè)月；⑦能積極配合治療且完成隨訪；⑧經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批且患者自愿并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種外傷性、痛風(fēng)性、神經(jīng)性、跟骨骨髓炎、跟骨結(jié)核、無菌性壞死等明顯原因所致足跟痛者；②跖筋膜或足部手術(shù)史者；③妊娠期婦女；④合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎、精神疾病和造血系統(tǒng)疾病者；⑤血小板減少等血液疾病或有出血傾向者。

選取2016年1月~2016年12月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科門診治療的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的慢性跖筋膜炎患者為研究對(duì)象。采用樣本計(jì)算軟件，以α=0.05、β=0.2，計(jì)算最小樣本量為80例，本研究納入112 ?例患者，樣本量充足。按照隨機(jī)數(shù)字法分為復(fù)合組和足底組，每組56例。試驗(yàn)開始前兩組患者均?？诜?zhèn)痛藥物，進(jìn)入為期2周的臨床洗脫期。112例患者中，復(fù)合組有4例失訪；足底組有3例失訪，2例因個(gè)人原因退出研究，兩組共脫落9人。兩組患者在年齡、性別、患側(cè)側(cè)別、病程等一般資料差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（如表1）。

1.2??? 治療方法

治療方案的選擇：治療部位：①足底筋膜區(qū)；②小腿三頭?。涸陔枘c肌外側(cè)頭、內(nèi)側(cè)頭肌腱部以及下方兩肌腹交界處（也是比目魚肌肌肉移行為肌腱的位置）；足底組選擇治療方案①，即足底筋膜進(jìn)行沖擊波治療，復(fù)合組選擇治療方案①＋②，即對(duì)足底筋膜和患側(cè)的小腿三頭肌均進(jìn)行沖擊波治療。

沖擊波治療：采用瑞士EMS公司生產(chǎn)的SwissDolorClast型發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀在標(biāo)記處進(jìn)行治療，局部涂抹耦合劑，沖擊波治療探頭貼緊皮膚，能流密度為0.12～0.20mJ/mm2，每次沖擊2000次。（治療方案①足底筋膜區(qū)2000次；治療方案②足底筋膜區(qū)及小腿三頭肌區(qū)共2000次）。放散式?jīng)_擊波治療每5天1次，共治療4次。

1.3?? 評(píng)定方法

分別于治療前，治療終結(jié)時(shí)，治療后1、4、12周對(duì)兩組進(jìn)行視覺模擬評(píng)分（visualanaloguescore,VAS，其中0分為無痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為重度疼痛）和足底部壓痛閾值（pressurepainthreshold,PPT）比較。

使用美國WagnerInstruments公司生產(chǎn)的ForceDialFDK20型手持式壓力測(cè)痛儀進(jìn)行壓痛閾值測(cè)定：選取壓痛明顯的足底區(qū)作為受測(cè)點(diǎn)，測(cè)試者手持壓力測(cè)痛儀在受測(cè)點(diǎn)處以每秒0.5kg/cm2的速度持續(xù)

勻速加壓至患者初感疼痛時(shí)為止，由另一名測(cè)試者讀取刻度表上的PPT數(shù)值并記錄。

1.4?? 統(tǒng)計(jì)方法

采用 ?SPSS?17.0?統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用 ?x2 ?檢驗(yàn)，計(jì)量資料以 ?xˉ±s表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì) ?t ?檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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2?? 結(jié)?? 果?

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2.1???? VAS評(píng)分比較

兩組在治療前VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組在治療終結(jié)時(shí)，治療后1、4、12周VAS評(píng)分較治療前均明顯降低，尤以復(fù)合組顯著（P<0.05）。復(fù)合組在治療后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分與足底組比較更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表 2。

2.2???? PPT閾值比較

兩組在治療前足底PPT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組在治療終結(jié)時(shí)，治療后1周PPT與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在治療后 ?4、12周PPT明顯改善，尤以復(fù)合組顯著（P<0.05）。復(fù)合組在治療后 ?4、12周與足底組比較改善更為明顯（P<0.05），詳見表3。

3?? 討?? 論

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傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，足底部肌肉、筋膜等受到長期反復(fù)的牽拉產(chǎn)生無菌性炎癥，甚至發(fā)生纖維化、鈣化等導(dǎo)致跖筋膜炎發(fā)生。針對(duì)足底局部的治療有不少文獻(xiàn)報(bào)道，如局部封閉、超聲波治療、沖擊波等， 但局部治療遠(yuǎn)期療效欠佳，容易復(fù)發(fā)。近年來，傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)得到不斷完善和補(bǔ)充。ThomasWMyers在解剖列車中指出，跖腱膜參與構(gòu)成背側(cè)體表筋膜鏈的一部分，跖腱膜的生物力學(xué)平衡與小腿三頭肌存在相當(dāng)密切的關(guān)系，小腿三頭肌的急慢性損傷可導(dǎo)致肌肉起止點(diǎn)無菌性炎癥的發(fā)生，炎癥吸收后局部組織的纖維化、肌腱攣縮可通過跟骨向下傳導(dǎo)，導(dǎo)致跖筋膜的繼發(fā)性損害，因此糾正失衡的足踝部生物力學(xué)必須考慮到小腿三頭肌。足底筋膜與小腿三頭肌共同治療是跖筋膜炎取得良好效果的關(guān)鍵所在。這一新的理論認(rèn)識(shí)為慢性跖筋膜炎的治療提供了新的依據(jù)。程亭秀曾在該理論的指導(dǎo)下手法處理小腿三頭肌治療慢性跖筋 膜炎，取得了不錯(cuò)的效果。朱迪等也曾報(bào)道采用肌 肉能量技術(shù)對(duì)小腿三頭肌進(jìn)行鍛煉治療跖筋膜炎。傳統(tǒng)的跟腱牽拉事實(shí)上也是對(duì)小腿三頭肌的作用。該研究中復(fù)合組足底筋膜局部治療與小腿三頭肌的治療結(jié)合起來也是對(duì)這一理論進(jìn)行的臨床實(shí)踐和探索。

近年來，沖擊波在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，由泌尿系碎石領(lǐng)域已經(jīng)延伸到骨病軟組織疼痛領(lǐng)域。沖擊波分為聚焦式和發(fā)散式兩種，疼痛治療主要以發(fā)散式?jīng)_擊波應(yīng)用為主。沖擊波通過皮膚將能量傳導(dǎo)至病變組織產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，改善局部微循環(huán)，松解炎癥粘連的組織。跖筋膜炎與肱骨外上髁炎、肱骨內(nèi)上髁炎、肌腱末端病等均屬于沖擊波治療的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證。已有不少關(guān)于沖擊波可以治療跖筋膜炎與跟痛癥的報(bào)道，但均是足底筋膜局部治療，對(duì)小腿三頭肌的治療很少涉及。在臨床中，只要認(rèn)真查體，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)跖筋膜炎患者同側(cè)的小腿三頭肌存在較對(duì)側(cè)異常敏感的壓痛點(diǎn)，尤其是股骨外側(cè)髁，此處為腓腸肌外側(cè)頭附著，在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)受到的牽拉力較大，易于損傷。另外，在股骨內(nèi)側(cè)髁、腓腸肌兩肌腹交界處（比目魚肌也在此處由肌肉移行為肌腱，所受牽拉較大）等處也常常會(huì)有敏感的潛在壓痛點(diǎn)。對(duì)這些敏感的壓痛點(diǎn)進(jìn)行治療往往會(huì)收到意外的療效，尤其是那些頑固疼痛的跖筋膜炎患者。

該研究中復(fù)合組小腿三頭肌的治療旨在從根源上緩解跖筋膜的緊張，VAS評(píng)分顯著下降于3分以下。VAS評(píng)分是患者對(duì)疼痛的主觀評(píng)價(jià)，在3分以下屬于輕度疼痛，對(duì)患者的影響很小。復(fù)合組VAS評(píng)分在治療終結(jié)時(shí)即由重度疼痛變?yōu)檩p度疼痛，而足底組盡管也有改善，但從評(píng)分看還屬于中度疼痛。另外，壓痛在軟組織疼痛中診斷、療效和預(yù)后評(píng)估中具有重要價(jià)值。壓痛閾值是相對(duì)客觀的指標(biāo)，反映組織局部對(duì)疼痛承受的壓力大小，間接反映局部病變的嚴(yán)重程度。軟組織疼痛中壓痛點(diǎn)的治療往往遠(yuǎn)期效果更好，治療后壓痛閾值的升高更具有臨床意義。該研究復(fù)合組的壓痛閾值在治療后12周時(shí)明顯提高，預(yù)示著可能會(huì)有更好的遠(yuǎn)期療效。

編者按：

目前沖擊波療法針對(duì)足底筋膜炎的療效已被眾多的臨床研究報(bào)道所證實(shí)。其中在2007年，使用EMS Swiss DolorClast??進(jìn)行治療的臨床文獻(xiàn)更通過了美國FDA的認(rèn)證。當(dāng)然，如何通過沖擊波療法來更好的治療足底筋膜炎，提高治愈率，增加療效是目前沖擊波醫(yī)學(xué)領(lǐng)域接下去進(jìn)一步的研究方向。

通過上述的文獻(xiàn)報(bào)道得出，慢性跖筋膜炎中足底筋膜與小腿三頭肌沖擊波復(fù)合治療效果優(yōu)于單純足底筋膜治療，這不失為一種沖擊波療法治療足底筋膜炎增加療效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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